domingo, enero 04, 2009

Plastrón apendicular: tratamiento médico inicial o quirúrgico inmediato

PLASTRON APENDICULAR
El manejo del plastrón apendicular es controversial, algunos cirujanos prefieren operar en el momento que se hace el diagnóstico, otros los tratan con antibióticos para realizar la apendicectomía en forma diferida, hecho que todavía se mantiene en discusión.
En una serie de 939 niños con diagnóstico de AA, el 4.2% ( 40 pacientes) se presentaron como un plastrón, en algunos de ellos el diagnóstico se realizó durante la operación. La edad varió entre los 2 y los 14 años, 23 fueron de sexo masculino y 17 de sexo femenino, con una relación de 1:3. El tiempo de evolución previo a la admisión fue entre 4 y 15 días. Se palpó una masa apendicular en el 32.5% de los casos y el 72.5% había recibido antibióticos. 19 pacientes se trataron quirúrgicamente y 21 pacientes en forma conservadora con antibióticos. El grupo tratado quirúrgicamente tuvo un 26.3% de complicaciones importantes: 2 perforaciones de ileon,un absceso residual con infección de herida operatoria y en un paciente no se pudo realizar la apendicectomía. Los pacientes tratados con antobióticos y apendicectomía diferida no presentaron complicaciones. Hubo 2 pacientes que no acudieron al control posterior y fueron operados de una apendicitis perforada a los 5 y a los 12 meses después. Se trataron médicamente 7 pacientes con abscesos entre 20 y 70 mm de diámetro mayor. Los antibióticos se usaron entre 7 y 14 días con un promedio de 7.2 +- 1.7 días y los días de hospitalización fueron entre los 7 y los 15 días con un promedio de 8.9 +- 2.6 días. La respuesta al tratamiento consrervador fue rápida y a los 3 días los pacientes no presentaban dolor ni fiebre, y en el hemograma no había leucocitosis.
El examen histológico reveló una obliteración total en el 23.8%, inflamación crónica en el 47.65 y apéndice normal en el 28.6%

Conclusión: Antes de indicar un tratamiento quirúrgico en un cuadro de sospecha de AA se debe descartar la presencia de un plastrón apendicular, ya que en estos casos el tratamiento ideal inicial es con antibióticos, de lo contrario el paciente tiene mayor posibilidad de presentar complicaciones como la perforación intestinal, abscesos residuales, fístulas entéricas e infección de la herida operatoria . La apendicectomía diferida es discutible, ya que un porcentaje variable de pacientes pueden presentar recurrencia, esto debe discutirse con la familia tomando en cuenta los hechos a favor y en contra. Se debería realizar siempre en los casos que vivan, trabajen, o practiquen deportes alejados de centros hospitalarios.Los pacientes en los cuales no se realiza deben ser advertidos que deben consultar inmediatamente frente a la presencia de dolor abdominal localizado en fid.

Pediatr Surg Int. 2005 Feb;21(2):81-3. Epub 2004 Dec 22.
Comparison of two methods for the management of appendicular mass in children.
Erdoğan D, Karaman I, Narci A, Karaman A, Cavuşoğlu YH, Aslan MK, Cakmak O.
PMID: 15614511