sábado, mayo 24, 2008

Formulario historia clinica

INGRESO MEDICO ABDOMEN AGUDO

MÉDICO TRATANTE:
NOMBRE PACIENTE:
FEHA DE NACIMIENTO SEXO EDAD
RUT DATO FICHA
DIRECCION FONO
NOMBRE PADRES
PREVISION FECHA CONSULTA HORA
F. INGRESO HORA TIEMPO DE OBSERVACION
F. OPERACIÓN HORA DIAGNOSTICO
F. ALTA TIEMPO DE HOSPITALIZACION
ANAMNESIS PROXIMA (horas de evolución, localización y migración del dolor, dificultad en la marcha, vómitos, náuseas, anorexia, diarrea, fiebre, antecedente de constipación, síntomas urinarios, litiasis) importante: anotar fecha y hora de inicio de la sintomatología









CONSULTAS PREVIAS (lugar, diagnóstico, tratamiento, indicaciones, médico)

AUTOMEDICACION:
ANTECEDENTES MORBIDOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES:
OPERACIONES:
HOSPITALIZACIONES:
ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
DISCRACIA SANGUÍNEA::
ENFERMEDADES FAMILIARES (APENDICITIS):
MENARQUIA:. FUR: DISMENORREA:

OBSERVACIONES


EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL : PESO: TALLA:

IMC:.P/T(2): NORMAL 18.5-24.9 SOBREPESO 25-29.9 OBESIDAD >30:

CIRCUNFERENCIA MAX ABDOMINAL (cm.) :
NORMAL:M:<80,H<94: RIESGO MODERADO:M:80-87, H:94-101:
RIESGO ALTO: M:>88, H:>102:

PART: FC: F.RESP: T°AXILA: T°RECTAL

CONCIENCIA
CABEZA
CUELLO
PULMON
CORAZON





ABDOMEN (sitio de mayor dolor, dolor de rebote, resistencia muscular, Rovsing, dolor a la percusión)


GENITALES TACTO RECTAL
EXTREMIDADES

HIPOTESIS DIAGNOSTICA :

INDICACIONES:
REGIMEN:
SUERO:
SIGNOS VITALES:
EXAMENES: CELLDYN PCR
Pedir Siempre Exámenes
OBSERVACIONES:

MEDICO TRATANTE: FONO:
FIRMA:



EXAMENES
HEMOGRAMA
Fecha Hora Leucocitos Granulocitos % Linfocitos S/L h.evol. Eosinófilos



PCR
Fecha Hora H. de evolución Valor % variación (+ ) (- )



OTROS EXAMENES:

ECOGRAFIA
RX TORAX, ABDOMEN SIMPLE:

PROTOCOLO OPERATORIO:
DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO:
CARACTERISTICAS DEL APENDICE:


OTROS HALLAZGOS DE IMPORTANCIA:

ANTIBIOTICOS
DOSIS INTERVALO DIAS DOSIS UNICA
METRONIDAZOL
GENTAMICINA
OTROS

EVOLUCION POST OPERATORIA

DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
REGIMEN
T MAX del día
Vómitos / sng
ANALGESICO
NOTA. Pedir siempre exámenes con 24 horas afebril y tolerancia alimentaria

HEMOGRAMA
Fecha Hora Leucocitos Granulocitos % Linfocitos S/L h.evol.




PCR
Fecha Hora Horas post cirugía Valor V. anterior % variación (+ ) (- )




F. DIAG. F. OPERACION ANTIBIOTICOS CULTIVO
I. H. OP.
ABSCESO
OBS. I.
OTROS