miércoles, diciembre 13, 2017

Reflujo vesicoureteral en el niño

Cómo se presenta un RVU primario.
Hay tres maneras de presentación de un RVU en el niño.
1.- Paciente con antecedente de hidronefrosis prenatal cuyos estudios radiológicos después del nacimiento demuestran un RVU.  En estos casos no sabemos si el daño renal seguirá progresando o si va a presentar una ITU que podría aumentar las posibilidades de compromiso renal, por lo que la conducta será expectante, en los grados mayores de 3 deberíamos iniciar una profilaxis antibiótica. El DMSA inicial es necesario para constatar el daño renal congénito, que se presenta en el 35% . El seguimiento deberá ser con ecografía, DMSA y cistografía isotópica.  Hay que  recordar que en un porcentaje significativos de pacientes el RVU se resuelve espontáneamente.
2.- Paciente que en el curso del estudio de una ITU febril se detecta un RVU. Lo más probable que se trate de un paciente de tenía un RVU desde nacimiento y que en algún momento de su vida presenta una ITU. En estos pacientes se debe iniciar la profilaxis antibiótica y hacer un estudio para detectar daño renal mediante un  DMSA, que se presenta en un 10%.
3.- Paciente que en un estudio de otra patología se demuestra un RVU. Estos pacientes deben ser seguidos igual que los niños en los cuales se detectó un RVU desde nacimiento. Es fundamental realizar un DMSA para ver el estado actual del riñón.

La importancia del DMSA.
El DMSA debe realizarse siempe ya que permite conocer en el caso de los pacientes con hidronefrosis si ya existe un daño renal congénito y en los pacientes que se presentan con ITU sirve para ver conocer el estado del riñón en ese momento y se agregan nuevas lesiones en el tiempo.
En el caso de lesiones congénitas se encuentran riñones pequeños y una disminución de la captación difusa, sin defetos focales En las pielonefritis se observan defectos focales ( photon deficientdefects)con conservación del contorno renal. Las cicatrices reanales se caracterizan por defectos focales con pérdida o contracción de la corteza renal.  Ocasionalmente también puede haber anormalidades focales de la cortical renal sin antecedente de infección.

Infección urinaria recurrente.
A pear de la profilaxis antibiótica la ITU se presenta en el 35% y las niñas tienen mayor probabilidad de tenerla. El 70% de los niños  que presentan ITU no fueron circuncidados al momento de nacer.
Cómo podríamos saber de antemano cuáles pacientes tendrán una evolución desfavorable.

Cuál es la evolución.
64% de los casos tienen una resolución espontánea o un mejoramiento del grado de RVU. Los grado 5 , los que presentan ITU recurrente y los que prentan anormalidades en el DMSA  al momento del diagnóstico tienen menor probabilidad de resolución espontánea o mejoramiento

Cuándo operar.
La conducta deberá ser quirúrgica si se demuestra que existe daño renal secundario a la ITU, aumento del grado del RVU, disminución de la función o vuelve a presentar pielonedritis.
El 25% fue necesario operar, los factores predictivos fueron anomalías del DMSA, la recurrencia de ITU y la hidronefrosis prenatal no así el grado de RVU inicial.

Fuente.
Most infant with dilating vesicoureteral reflux can be treted nonoperatively
The Journal of Urology. May 2014
 2013.08.078.


viernes, diciembre 01, 2017

Reflujo vesicoureteral en el niño

Definición.
El RVU consiste en el paso patológico de orina desde la vejiga al uréter o pelvis renal.
Puede ser primario o secundario a otra patología a sociada como vejiga neurogénica, valvas de uretra posterior ureterocele  etc.
Si se acompaña de una pielonefritis puede ocasionar cicatrices renales y llevar a una hipertensión arterial y un daño renal crónico.
Alteraciones congénitas del riñón como  hipoplasia renal, mala captación difusa, alteraciones focales de la corteza pueden encontrarse entre un 23 y un 63% sin mediar una ITU.

Objetivo.
El médico debe poder distinguir el RVU que requiere solo observación, el que necesita profilaxis antibiótica o el que necesitará una intervención quirúrgica en aras de evitar el daño renal.

Diagnóstico.
El RVU se puede sospechar en el periódo neonatal por el antecdente de hidronefrosis prenatal o en los casos de niños que presentan una infección urinaria (ITU).
Entre un 9 y un 30% de las hidronefrosis  asintomáticas diagnosticadas en el período prenatal presentan RVU.
Entre un 12 a un 16% de los niños que presentan ITU se detecta RVU.

Exámenes.
Para detectar RVU se deben realizar  exámenes  en todos los niños menores de 5 años con ITU, niños de cualquier edad con ITU febril y en todos los niños de sexo masculino con ITU.
Para confirmar el diagnóstico se usa la cistografía isotópica o la uretrocistografía miccional.
Para detectar un daño renal o una anormalidad congénita se debe realizar una cintirafia renal DMSA en todos los niños con RVU que se ha detectado por una hidronefrosis prenatal  que no han presentado una ITU.


Generalidades.
El RVU se clasifica en grados de 1 a 5, los grados 1 y 2 no representan riesgo y solo deben observarse.
El RVU pude evolucionar en forma benigna sin ITU o con ITU que pueden comprometer el riñón.
El RVU puede resolverse espontaneamente en los niños menores.
Los RVU de alto grado tienen menor posibilidad de resolución espontánea.
En general los RVU estériles no asociados a infecciones urinarias no presentan daño renal.

Discusión.
La controversia en relación a la conducta a seguir  siempre ha estado centrado entre evitar un mayor daño renal y realizar tratamiento innecesarios.


Seguimiento.
Los RVU de bajo grado y especialmente los que no han presentado infecciones urinarias se pueden seguir sin profilaxis antibiótica.
En  los RVU de alto grado se debe indicar profilaxis y seguir su evolución antes de tomar una resolución quirúrgica  apresurada.

Tratamiento médico.
Se debe comenzar la profilaxis antibiótica en todos los niños con RVU grado 3 o mayor.


Qué antibóticos usar en la profilaxis.
En los menores de 8 meses amoxicilina.
En niños mayores trimetropin-sulfametoxaol, nitrofurantoina, cefalosporinas (menos frecuente).

Tratamiento quirúrgico.
Se indica cuando presentan 1 o más ITU, en presencia de nuevas cicatrices renales, empeoramiento del grado del RVU o de la función renal detectada en el DMSA.



https://emedicine.medscape.com/article/1016439-overview

martes, noviembre 21, 2017

Valvas uretrales

Las valvas de uretra posterior consiste en la  persistencia de los pliegues ureterales a nivel de la uretra posterior produciendo una obstrucción a nivel vesical cuya repercusión sobre el tracto urinario y el rñón  es variable.  Puede presentarse desde una situación incompatible con la vida hasta una repercusión minima que puede ocurrir en las etapas tardías de la vida.
De los pacientes transplantados de riñón un 10% corresponden a VUP  y un tercio de los pacientes con VUP terminan en una falla renal terminal.
Producto de la obstrucción de la uretra posterior se va desarrollando una hipertrofia del detrusor con la consiguiente alteración de la compliance vesical.  El vaciamiento vesical ocurre a una presión muy alta que se transmite hacia los uréteres y al sistema colector. Muchos niños alrededor de los 11 años desarrollan una mayor capacidad vesical consecuencia de una sobreprodución de orina causada por una disfunción tubular y una imposibilidad de concentra orina.  La sintomatología más frecuente son la incontinencia, la infección urinaria y el daño renal progresivo.
En algunos casos se produce un reflujo vesicouretral de altao grado a un sólo riñón  ( vesicoureteral reflux dysplasia) como una manera de disminuir la presión intravesical y preservar la función del riñón opuesto, pero se ha demostrado que en el largo plazo el daño renal ocurre impajaritablemente.
Las VUP  se manifiesta en forma variable con sintomatología y repercusiones graves o mínimas dependiendo el grado de obstrucción.  Si no se realiza el diagnóstico prenatal hay que sospechar en caso de infección urinaria, incontinencia sobre los 5 años, dolor o disfunción al orinar o alteración del chorro miccional. El hallazgo de hidronefrosis o proteinuria también ayudan a sospechar el diagnóstico.   En el caso de las valvas pequeñas se beneficiarían con un tratamiento quirúrgico las que no presentan dissinergia vesico-esfinteriana.
Al momento de nacer el problema principal a resolver es la de solucionar la obstrucción a nivel de uretra posterior que impide la adecuada salida de orina con  una presión intravesical normal. En ese momento se puede pasar un sonda foley en espera de realizar una uretrocistografía miccional, una ecografía y finalmente una cistoscopía ( menor de Fr8) para visualizar directamente las valvas y  realizar la resección de las valvas teniendo cuidado de evitar el daño de la uretra y del esfinter vesico-esfinteriano


https://emedicine.medscape.com/article/1016086-clinical

viernes, noviembre 17, 2017

Testículo en ascensor o migratorio

Testículo en ascensor o migratorio.
El diagnóstico de testículo en ascensor o migratorio muchas veces es difícil de realizar y diferenciarlo de un testículo no descendido verdadero. El aspecto más importante son las condiciones en que se realiza en examen físico. El niño debe estar tranquilo, la temperatura ambiente y las manos del examinador deben estar templadas. El teste debe poder ser desplazado hacia el escroto còmodamente sin tensión y debe permanecer en él después de agotar el reflejo cremasteriano.  En un primer momento no tienen indicación quirúrgica ya que la mayoría descienden definitivamente a medida que el reflejo cremasteriano disminuye en intensidad, sin embargo deben ser evaluados regularmente y en caso que no crezcan adecuadamente deben ser operados.



lunes, noviembre 13, 2017

Megauréter

Las anomalías que pueden presentarse a nivel de la unión uretrovesical comprende el megauréter,  uréter ectópico, los sistemas pieloureterales dobles, ureterocele y reflujo vesicoureteral.

Megauréter.
El megauréter es un uréter que mide más de 7mm. de diámetro. Se pueden clasificar en obstructivos, refluyentes, obstructivos y refluyentes y no obstructivo no refluyente.

El megauréter obstructivo primario ( sin una causa secundaria) se debe a un uréter adinámico que impide propulsar la orina hacia la vejiga en forma eficaz. 
El megauréter obstructivo secundario  se debe generalmente cuando la dilatación es producto de una alteración funcional asociada a una presión vesical aumentada secundaria a unas valvas de uretra posterior o a una vejiga neurogénica.
El magaureter primario refluyente se debe a un reflujo severo que dilata el uréter e impide su eficiencia. El sindrome megaureter-megavejiga es un ejemplo extremo de magaureter primario.
El magaureter refluyente secundario se debe a casos donde existe valvas de uretra posterior o vejiga neurogénica que causan una descompensación de la unión uretero-vesical.
El megauréter primario no obstructivo y no refluyente es una entidad donde no se ha demostrado obstrucción ni reflujo.
El maguréter no obstructivo y no refluyente secundario se debe a una diabetes insipidus o ha una atonía ureteral en el curso de una infección urinaria a gran negativo.
El magauréter refluyente y obstructivo ocurre cuando existe una incompetencia de la unión ureterovesical que permite un reflujo en un uréter distal adinámico.





domingo, noviembre 05, 2017

Dificultades para orinar

Trastornos del vaciamiento y almacenamiento vesical./ Disfunción del tracto urinario inferior.

Durante la infancia pueden ocurrir problemas del vaciamiento o almacenamiento vesical provocando molestias y perpetuación de la sintomatología si no son diagnosticados y tratados a tiempo. Uno de los primeros factores a considerar es determinar si los síntomas que se presentan son patológicos o son síntomas propios del proceso fisiológico que termina en la continencia urinaria  alrededor de los 4 años.  El otro aspecto importante es la necesidad de investigar si existe una patología asociada del tracto urinario o neurológica.
Este problema se ha tratado de clasificar dependiendo de la sintomatología predominante y existen diferentes nombres que aparecen en la literatura, sin embargo actualmente no hay concenso sobre le terminología más adecuada. Para englobar todos los problemas del vaciamiento vesical se usa un término general: disfunción del tracto urinario inferior (LUTD: lower urinary tract infection)).  En general la terminología debería estar orientada a la facilitación de la comprensión del fenómeno patológico y de sus terapias más adecuadas. Se debe considerar que muchas veces los problemas se originan por la adqusición de malos hábitos, cuando sienten el deseo de orinar inhiben voluntariamente el deseo realizando contraciones de la musculatura del esfinter vesical y de la musculatura del piso pélvico durante el mayor tiempo posible provocando una alteración funcional del proceso de eliminación de la orina que posteriormente deberá ser tratada. Para evitar este tipo de alteraciones los padres y educadores deben estar atentos a corregir prematuramente los malos hábitos, los niños deben ir al baño frecuentemente e inmediatamente una vez que se presente la necesidad de orinar. En este sentido las mayores dificultades que se presentan en el horario escolar son la disponibilidad de suficiente tiempo para ir al baño y la calidad de estos que pueden presentar rechazo para ser usados por los estudiantes si no cumplen con las condiciones mínimas de higene y de diseño adecuado.

La primera aproximación al problema es averiguar los síntomas más relevantes que presenta el paciente.
1.- Frecuencia miccional. El aumento  ( mayor a 8 veces durante el día) o la disminución (menor  a 3 veces) en frecuencia miccional, relevantes en niños mayores de 5 años.
2.- Incontinencia. Se caracteriza por la eliminación involuntaria de orina que puede ser en forma continua o intermitente, relevante en niños mayores de 5 años.
3.- Urgencia miccional.  Consiste en la necesidad urgente de orinar. Se considera patológica sobre los 5 años o después de adquirir el control vesical o continencia.

Vejiga hiperactiva:  Se caracteriza principalmente por urgencia miccional debido a un aumento de la actividad del detrusor  que puede ser demostrada mediante una urodinamia. Esta característica puede ser de origen primario  ( hiperactividad idiopática del detrusor) donde no hay actividad del piso pélvico durante la micción o secundaria a una disfunción del vaciamiento, disfunción del cuello vesical o retención urinaria funcional. Se suele acompañar de aumento de la frecuencia miccional, urge-incontinencia o nicturia.

Retenedores urinarios intencionales/utilización inapropiada del detrusor.  En estos casos los pacientes posponen el vaciamiento vesical usando maniobras de contención en forma intencional disminuyendo la frecuencia miccional y presentando urgencia cuando la vejiga se encuentra en su máxima capacidad. La capacidad vesical en estos casos se encuentra aumentada no hay alteraciones del funcionamiento del piso pélvico y no tienen residuo postmiccional significativamente aumentado.

Vejiga hipoactiva.  Los pacientes en este caso tienen una disminución de la frecuencia miccional y deben hacer un esfuerzo para aumentar la presión intraabdominal para vaciar la vejiga.  La capacidad vesical también se encuentra aumentada, hay una disminución de la actividad del detrusor y tienen un residuo postmiccional aumentado. Esta condición puede ser de origen primario o secundaria a una obstrucción crónica o efectos secundarios a una terapia anticolinérgica.

Disfunción primaria del cuello vesical. Su característica principal es la prolongación del tiempo entre la iniciación de las contracciones del detrusor y la salida de orina debido a una dificultad en la apertura del cuello vesical  a pesar de contracciones normales o elevadas del detrusor.

jueves, noviembre 02, 2017

Testículo no descendido ( criptorquídia)

Testículo no descendido.(TND)
Los testículos se desarrollan durante la vida intrauterina en el abdomen y entre las 28 y 40 semanas de gestación la mayoría descienden al escroto que es la ubicación normal.
El diagnóstico de TND se realiza mediante el examen físico. Antes de palpar al paciente el examinador se debe asegurar que el niño esté relajado y que la temperatura ambiental y la de las manos del médico sea la adecuada ya que una temperatura muy baja dificulta las maniobras de descenso. Otro aspecto que ayuda para un correcto diagnóstico es la observación del tamaño del escroto, si éste es pequeño podemos inferir que el testículo aún no ha llegado a escroto o que al menos no está la mayor parte del tiempo en él.
 Al momento del examen se pueden presentar varias situaciones. Si el testículo no se palpa puede que no se haya desarrollado o que halla sufrido un accidente  vascular , o que todavía esté alojado en el abdomen. La  mayoría de los testes intrabdominales se localizan a pocos centímetros del orificio inguinal interno. Si se palpa en región inguinal y no desciende mediante maniobra de ordeñamiento se hace el diagnóstico de TND. Aproximadamente el 80% de los TND se logran palpar y el 20% no son palpables. Si se palpa en la región inguinal  y desciende fácilmente a escroto lo más probable es que se trate de un teste en ascensor o migratorio. Estos casos ocurren por un reflejo del músculo cramasteriano exacerbado que tienden a desplazar al testículo del escroto a la zona inguinal siendo más frecuente sobre los dos años de edad.
 Los TND se operan porque tienen mayor riesgo de torsión, están más expuestos al trauma, hay mayor riesgo de infertilidad especialmente en los bilaterales (75%) y el riesgo de malignización es entre 2 y 5 veces mayor.
Los niños que nacen con un TND deben ser evaluados al menos hasta los 6 meses de edad  ya que algunos pueden descender espontáneamente, si el descenso no ocurre al año de edad deben ser referido a un especialista.
Existe controversia sobre la edad ideal para operar.  Hay que tener en consideración la posición del testículo, si éste se encuentra en la región inguinal distal es probable que durante la operación no exista mayor dificultad para descenderlo, sin embargo si el teste está localizado en la región alta del canal inguinal o en posición intraabdominal las maniobras para descenderlo serán más complejas y dificultuosas con mayor riesgo de comprometer la circulación del testículo o deferente. En estos casos es conveniente esperar un mayor desarrollo del cordón espermático para disminuir el riesgo de complicaciones.  En general los TND se operan alrededor del año de edad, en los casos de testículos altos es mejor tratarlos alrededor del año y seis meses.
La operación la mayoría de las veces es exitosa sin embargo hay que considerar que puede ocurrir daño de la circulación, dificultad para el descenso especialmente en los testes altos y posibilidad de recidiva lo que implica un nueva operaicón después de un período razonable de observación.














viernes, octubre 27, 2017

Cuándo operar ?

Quizás el aspecto más relevante en el proceso de las decisiones que llevan a la resolución de una patología sea la indicación de una resolución quirúrgica.  Hay situaciones en que por la naturaleza de la enfermedad  no queda otra alternativa que no sea una operación, sin embargo hay muchas otras situaciones donde los resultados no son del todo significativamente beneficiosos comparados con un tratamiento médico considerando los riesgos inherentes al acto quirúrgico. Es por esto  que es necesario que en cada indicación se deba hacer un análisis de los riesgos versus los beneficios en forma concienzuda.  Los pacientes deben ser informados cabalmente sobre las posibilidades de complicaciones y/o accidentes que puedan ocurrir en una determinada intervención.  Cuando se realiza el proceso de análisis y la toma de decisiones en un paciente se deben considerar en forma rigurosa todas las posibilidades de tratamiento en base a los recursos y a la evidencia científica  disponibles.  Es necesario también recordar la importancia de llegar a un diagnóstico preciso usando todos los elementos clínicos, de laboratorio y radiológicos que eviten al máximo la posibilidad de error.
La historia ha demostrado que muchas veces los médicos hemos indicado tratamientos que no han sido del todo beneficiosos porque no hemos hecho un análisis más concienzudo debido a la premura por dar solución a una enfermedad. Actualmente tanto los pacientes como sus familiares son más exigentes en cuanto a conocer la mayor información posible y en ese sentido los profesionales de la salud deben autoexigirse al máximo para hacer un análisis basados en la evidencia disponible para así explicar en forma adecuada y entendible las diferentes posibilidades terapeúticas del momento, considerando especialmente los riesgos de complicaciones especialmente en los actos quirúrgicos.
Debido a los avances científicos en los últimos años y a las exigencias de calidad  de las instituciones de salud cada vez más rigurosas los resultados de la acción médica son más eficientes y seguras. Todos los involucrados en este proceso, los profesionales y los pacientes debemos colaborar para seguir avanzando y tener los mejores resultados posibles de acuerdo a los recursos disponibles en cada centro de salud.
Uno de los aspectos relevantes a considerar cuando el médico se enfrenta a una enfermedad potencialmente quirúrgica es la evolución de dicha patología.  Muchas veces el tiempo nos va mostrando cambios que pueden hacer cambiar de opinión en relación a la conducta a seguir en un paciente.  No hay que actuar en forma apresurada,  siempre disponer del tiempo suficiente para realizar un buen análisis de la situación considerando los beneficios en relación a  los riesgos.

Reflujo Vesicoureteral

Qué es el reflujo vesico ureteral?
El RVU  consiste en el paso de orina hacia el uréter y/o pelvis renal pudiendo ocasionar daño renal progresivo por efecto de la presión lo que es discutible y especialmente válido en el caso que se presente una infección urinaria (ITU). El exámen ideal para su diagnóstico es la uretrocistografía UCG que permite además clasificarlos en grados 1-5 según la severidad, el grado 1 sólo llega a tercio inferior de uréter y el  grado 5 hasta la pelvis renal con dilatación de los cálices. Los realmente importantes son los grados 4 y 5. Para conocer si el RVU ha producido daño renal después de una ITU se pide una DMSA 6 meses después de la infección. Un aspecto importantísimo a considerar es la evolución del grado del RVU ya que algunos RVU de alto grado detectado en etapas tempranas de la vida pueden ir mejorando espontaneamente.

Cómo se detecta?
La mayoría de los RVU se detectan en pacientes que presentan una ITU, La prevalencia es de 14% en estos pacientes, cuya mayoría son de sexo femenino (72%) (1) . La otra manera de detectarlo es por ecografías (la mayoría  prenatales) que muestran dilatación del ureter y/o pelvis renal. En un estudio de rvu grados 4 y 5 en pacientes menores de 8 meses el 71% se detectó por presentar una ITU y el 27% por dilatación antenatal, en este caso el 71% fueron hombres y 68% bilaterales (2).

Características urodinámicas
Se ha observado que los pacientes con RVU de alto grado nacen (20%) o desarrollan (50%) una alteración del vaciamiento vesical( LUTD disfunción del tracto urinario inferior) que se caracteriza por un aumento de la capacidad vesical con aumento del residuo postmicional (vaciamiento incompleto) por una descoordinación entre el detrusor y el esfinter vesical. La duda es que si esta alteración se debe a una sobrecarga vesical del volumen refluyente o constituye parte de la anomalía.

Cuando un paciente presenta una ITU es necesario descartar una anomalía congénita o un RVU. El primer examen que se pide es una ecografía que es útil en el caso de malformaciones congénitas pero que sólo tiene una sensibilidad de 43%, con una especificdad del 91% para el RVU (1).  Por esta razón la conducta es realizar una uretrocistografía que nos permite detectar el RVU y además clasificarlo según el grado. Después de realizar la UCG se detectan distintos grados de RVU. 40% menores de grado 4 y 60% mayores o iguales de grado 4. (1).


Observación
FVO  free voiding observation  por 4  horas.

Tratamiento.
Para el tratamiento del RVU se han usado básicamente tres métodos . En los recién nacidos se puede dejar sólo en observación basado en la alta resolución espontánea, dejar con profilaxis antibióticos o realizar un tratamiento con ácido hialurónico.

Resultados de tratamiento .



Bibliografía
1.-  2016 Jun;94(6):167-170.

Contribution of ultrasound scans in the first episode of urinary tract infection in children.

Jellouli MBen Mansour AAbidi KFerjani MNaija OHammi YZarrouk CGargah T.

2.-  2016 Nov 30. pii: S1477-5131(16)30379-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.10.022. [Epub ahead of print]

The Swedish Infant High-grade Reflux Trial - Bladder function.


Por esta razón no podemos saber la cantidad de pacientes con RVU asintomáticos. Esto nos plantea un problema de fondo ya que estamos "tratando" los pacientes que podemos diagnosticar.  Pero además estamos suponiendo que el RVU per se sería patológico, sin considerar el resto de los RVU que no son diagnosticados cuya evolución podría ser "benigna".  Asumimos que el paciente que presentó una ITU tiene mayor probabilidad de daño renal. Habría que hacerse otra pregunta al respecto, es necesario tratar todos los RVU suponiendo que existe una cantidad en teoría no despreciable de pacientes con RVU de diferentes grados que no presentan daño renal?  Debido a éstas interrogantes la decisión de tratar un RVU es compleja, hasta el momento se han seleccionados pacientes con un RVU de alto grado 4 y 5 con antecedente de ITU

Enuresis en el niño

La enuresis (E) se caracteriza por la eliminación de orina en forma involuntaria durante la noche.  La mayoría (2/3) de los niños  con E no presentan otros síntomas asociados y en ese caso de denomina enuresis  nocturna monosintomática.(NME), las que lo tienen síntomas se denominan enuresis nocturna nomonosintomática (NNME)  Puede afectar hasta el 10% de los niños de 7 años y al 2% de los adolescentes.  Existe un fuerte componente hereditario, aunque todavía no se ha identificado un gen específico.  Es considerada una condición clínica de etiología multifactorial que puede ser afectada por comorbilidades y por una inmadurez del sistema nervioso central de regulación de la función vesical.  El pronóstico es muy favorable y tiene una resolución espontánea a una tasa de 10 a 15% por año y una prevalencia entre el 1 y 2% en los adultos jóvenes.  Se recomienda iniciar el tratamiento a partir de los 6 años.
Uno de los tratamientos de elección es la Desmopresina  (hormona antidiurética sintética) que actúa disminuyendo la producción de orina a nivel  renal y también podría actuar sobre otros centros de acción. La dosis inicial es de 2 mg en la noche evitando la ingesta de agua dos horas antes de dormir, si después de un mes no ha disminuído más de un 50% los episodios nocturno se aumenta la dosis a 4 mg al día.  Se debe controlar los electrolitos plasmáticos y la osmolaridad urinaria de la primera orina de la mañana antes de 72 hroras de iniciado el tratamiento.  El tratamiento dura hasta 4 meses después de lo cual se baja la dosis paulatinamente de 0.1 mg cada semana. Se suspende el tratamiento se ocurre hiponatremia hipertensión arterial o convulsiones.  Se considera que el paciente tuvo una buena respuesta al tratamiento cuando tiene máximo 2 episodios de enuresis durante un mes. Se considera recurrencia cuando presenta más de 2 eventos en el curso de un mes.


 2016 Dec 17. [Epub ahead of print]

Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention.

ORIGINAL ARTICLE Monosymptomatic nocturnal enuresis in pediatric patients: multidisciplinary assessment and effects of therapeutic intervention Simone N. Fagundes1 & Adrienne Surri Lebl1 & Leticia Azevedo Soster2 & Guilherme Jorge Sousa e Silva1,3 & Edwiges Ferreira de Mattos Silvares3 & Vera H. Koch1,4

Tratamiento con desmopresina.
 Marschall-Kehrel D, Harms TW (2009) Structured desmopressin withdrawal improves response and treatment outcome for monosymptomatic enuretic children. J Urol 182[4 Suppl]:2022– 2026


jueves, marzo 23, 2017

Infección urinaria(ITU) en los niños y cicatriz renal

Una de las preguntas más frecuentes que se hace cuando un niño tiene una ITU es si va a presentar daño renal (cicatriz renal).
Los factores más importantes para saber si existirá un daño son: ecografía anormal, fiebre mayor a 39 C o un germen distinto a la E. Coli.
La presencia de reflujo vesico ureteral (RVU) grado 4 o 5 es el factor de mayor riesgo para desarrollar cicatrices renales.
En un estudio de 1280 pacientes menores de 18 años que presentaron ITU, 199 (15%) presentaron cicatrice renales (CR) de los cuales 100 (50%) presentaron RVU , aunque solo el 4% de los 1280 presentaron RVU grado 4 o 5.  De esto se deduce que el 15% presenta CR, que no es necesario tener RVU para presentar CR y que como solo el 4% (40) tuvieron RVU grado 4 o 5 hubo pacientes en los cuales se detectó RVU de grado menor de 4 que presentaron CR.

Pediatric Urinary Tract Infection

Updated: Aug 01, 2016 
  • Author: Donna J Fisher, MD; Chief Editor: Russell W Steele
    • medscape

miércoles, enero 18, 2017

Infección urinaria en el niño.

Algunas consideraciones.
Es más frecuente en los prematuros y los de bajo peso al nacer.
Durante los primeros 3 meses de vida es más frecuente en los niños, después de esa edad en las niñas.
En todo cuadro febril es necesario sospechar una ITU, a menor edad aumenta la probabilidad especialmente en los menores de un año.
La recurrencia( 50-80%) es mucho mayor en las niñas durante los primeros 3 meses. En los niños es de un 30%.
Los factores de riesgo son el reflujo vesicoureteral (RVU), y las disfunciones digestivas y vesicales.
La E Coli es el germen más frecuente que ocasiona una ITU.
El adenovirus y la E Coli son los responsables de la mayoría de las cistitis hemorrágicas.
La cistitis por adenovirus es benigna y autolimitada.
El lactobacillusspp., el Corynebacterium spp.,y el streptocococ alfa hemolítico son gérmenes habituales de la zona priuretral y en la mayoría de los casos que se aislan en orina corresponde a contaminación.
El vaciamiento vesical completo y frecuente es el mejor mecanismo de defensa.
La disfuncción del tracto urinario inferior, la vejiga neurogénica y la constipación son factores predisponentes.
Se estima que el 1% de los niños no circuncidados y el 0,1% de los niños circuncidados presentará una ITU durante el primer año de vida.
Se recomienda la circuncisión en los recién nacidos cuando existe hidronefrosis perinatal y reflujo vesicoureteral.



jueves, enero 12, 2017

Capacidad vesical

CAPACIDAD VESICAL ESTIMADA (cc) :
Existen diferentes fórmulas y estimaciones aproximadas
Recién nacido: pretérminos: 12 cc, término: peso Kg x 7, 3 meses 52 cc, 1-2 años: 67-70 cc, 3 años:125cc, 6 años: 160cc, 5 años: (20 kg) : 150-180 cc, 5-12 años: (edad x30) + 50 cc, 12-18 años: (edad + 2) x 30 cc .
Lactantes: [30 mas  2.5 x  edad  en meses] cc.
menores de 2 años:[2 x edad en años] + 2) x (30 cc)
mayores de 2 años:(edad en años + 2) x (30 cc) o
30 + (edad en años x 30)
Fórmula alternativa: 30 + (2.5 x edad en meses)
La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El volumen residual después de una micción debería ser menor de 20 cc.
Se considera una capacidad vesical aumentada si es mayor al 150% de la capacidad estimada para la edad.
Capacidad funcional vesical: es la suma del volumen miccional ( volumen eliminado en una micción) más el residuo posmiccional ( volumen de orina que queda en la vejiga después de una micción). Se puede calcular realizando varias mediciones diarias, considerando el valor máximo obtenido y expresándolo como un porcentaje de la capacidad vesical esperada según edad. El volumen miccional es muy variable y fluctúa entre el 30 al 100% de la capacidad funcional esperada.
En una uretrocistografía se considera una vejiga mayor a lo normal o grande si la imagen sobrepasa el nivel de las crestas ilíacas.
El residuo posmicional debería ser entre 5 y 10cc, mayor de 20 se considera patológico.

DIURESIS y FRECUENCIA MICCIONAL
Lactantes: 5-6 ml/kg/hora , orinan 1 vez por hora
1 año: 3.5 ml/kg/hora durante el dìa, en la noche disminuye a 2 ml/kg/hora, la frecuencia en la noche disminuye, las micciones diarias son alrededor de 12-15.
Entre los 2 a 4 años existe control de la retención y vaciado vesical y la frecuencia de la micción varía entre 3 a 7 veces.


CONTINENCIA URINARIA:
La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo.
La frecuencia normal de micción es entre 4 a 7 veces

DISFUNCION DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
Cuando el volumen residual es mayor a 20 cc y la capacidad vesical mayor al 150% de la esperada para la edad.


Bliografía:
1.-Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old a longutudinal study. J Urol 2000. 164:2050
2.-Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nepphrol, suppl. 1988.114:20
3.-Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a longitudinal study. J Urology 2005. 174(1):289

viernes, noviembre 06, 2015

Es necesario realizar una circuncisión en un recién nacido ?

Hasta el momento no hay evidencias clínicas que la circuncisión en el recién nacido sea un procedimiento que tenga beneficios significativos.  Además en  la gran mayoría de los niños el problema de la estrechez prepucial fisiológica se va solucionando espontáneamente durante los primeros años de vida sin mediar ninguna intervención no exenta de complicaciones. A los 3 años el 90% no presentan estrechez prepucial. Durante este período se debe mantener el prepucio limpio y evitar las retracciones  bruscas que además de generar dolor pueden provocar cicatrices condenando al niño a una intervención quirúrgica.

viernes, octubre 30, 2015

PAD Testículo no descendido

El  sistema más económico para operar a un niño de testículo no descendido que está afiliado  a FONASA es el  PAD que significa pago asociado a diagnóstico. Tiene un costo fijo y cubre todos los gastos de la operación.  Se puede realizar en la Clínica Vespucio. Para pedir hora puede llamar al  teléfono: 224707000
También se puede operar por este sistema la fimosis y hernias en niños.



PASOS A SEGUIR PARA LA OPERACIÓN DE SU HIJO

1.- TOMAR LOS EXAMENES INDICADOS POR SU MEDICO, PISO -1
2.- PEDIR HORA  CON ANESTESISTA  F  224707000 PARA EL PASE ANESTESICO, DEBE ACUDIR CON SU HIJO Y LLEVAR LOS EXAMENES
3.- PEDIR  PRESUPUESTO EN ADMISION PISO 1
4.- TRAMITAR PROGRAMA EN FONASA 
5.- CONTACTARSE CON MEDICO TRATANTE PARA FIJAR LA FECHA DE LA  OPERACIÓN
6.- LEER Y FIRMAR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
7.- CUALQUIER DUDA CONSULTAR CON SU MEDICO TRATANTE

MAIL: DRFELIPECASTRO@ GMAIL.COM  FONO: 992308452

Información.
La ubicación normal de los testículo es en  el escroto.  En algunos niños al momento de nacer no es posible visualizar o palparlos en la zona escrotal y se debe buscarlos en la zona inguinal donde se encuentran habitualmente , si no es posible localizarlos en esta zona se debe sospechar que el testículo esté en la cavidad abdominal o que haya sufrido un daño durante la vida intrauterina (atrofia testicular) y quede sólo un remanente. Si el testículo  se encuentra en la zona inguinal se debe observar y esperar hasta alrededor de los 8 meses ya que algunos logran descender espontáneamente.  Si el testículo no se logra palpar se debe pedir una ecografía de la zona inguinal para lograr su visualización.  Si la gónada se encuentra fuera del escroto se produce daño de las células que dan origen a los espermatozoides aumentando las posibilidades de infertilidad, además hay mayor riesgo de cáncer testicular, torsión  y está más expuesto al  trauma. Habitualmente los testículos no descendidos se operan después del año de edad.

martes, octubre 27, 2015

PAD Hernias en el niño

El  sistema más económico para operar a un niño que presenta una hernia inguinal o umbilical o epigástrica que está afiliado  a FONASA es el  PAD, que significa pago asociado a diagnóstico. Tiene un costo fijo y cubre todos los gastos de la operación.  Se puede realizar en la Clínica Vespucio. Para pedir hora puede llamar al  teléfono: 224707000.
También se puede operar por este sistema la fimosis y testículos no descendidos.



PASOS A SEGUIR PARA LA OPERACIÓN DE SU HIJO 

1.- TOMAR LOS EXAMENES INDICADOS POR SU MEDICO, PISO -1
2.- PEDIR HORA  CON ANESTESISTA  F  224707000 PARA EL PASE ANESTESICO, DEBE ACUDIR CON SU HIJO Y LLEVAR LOS EXAMENES
3.- PEDIR  PRESUPUESTO EN ADMISION PISO 1
4.- TRAMITAR PROGRAMA EN FONASA 
5.- CONTACTARSE CON MEDICO TRATANTE PARA FIJAR LA FECHA DE LA  OPERACIÓN
6.- LEER Y FIRMAR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
7.- CUALQUIER DUDA CONSULTAR CON SU MEDICO TRATANTE

MAIL: DRFELIPECASTRO@ GMAIL.COM  FONO: 992308452

Información.
La hernia inguinal se produce por una falla en el cierre del conducto peritoneo-vaginal, que es una comunicación que existe durante la vida intrauterina entre el abdomen  y la zona inguinal, que en el caso de los niños permite que el testículo descienda al escroto. Si el conducto queda abierto se pueden desplazar asas intestinales desde el abdomen a la zona inguinal, especialmente con el llanto o con el aumento de la actividad física.  En este caso los padres pueden  observar un aumento de volumen en la zona inguinal que al presionar suavemente sobre la zona desaparece. Las hernias inguinales deben operarse lo antes posible para evitar eventos indeseados. La complicación más importante es el atascamiento de las asas intestinales en el saco herniario,  en esta situación  no es posible lograr que el contenido vuelva a la cavidad abdominal produciéndose un daño del intestino. El niño presenta dolor, irritabilidad y puede presentar vómitos. Si esto ocurre los padres deben levar a su hijo(a) a un servicio de urgencia para que sea evaluado por un especialista quien determinará la conducta a seguir.

PAD fimosis

El  sistema más económico para operar a un niño de fimosis que está afiliado  a FONASA es el  PAD que significa pago asociado a diagnóstico. Tiene un costo fijo y cubre todos los gastos de la operación.  Se puede realizar en la Clínica Vespucio. Para pedir hora puede llamar al  teléfono: 224707000.
También se puede operar por este sistema los testículos no descendidos y hernias en niños.



PASOS A SEGUIR PARA LA OPERACIÓN DE SU HIJO 

1.- TOMAR LOS EXAMENES INDICADOS POR SU MEDICO, PISO -1
2.- PEDIR HORA  CON ANESTESISTA  F  224707000 PARA EL PASE ANESTESICO, DEBE ACUDIR CON SU HIJO Y LLEVAR LOS EXAMENES
3.- PEDIR  PRESUPUESTO EN ADMISION PISO 1
4.- TRAMITAR PROGRAMA EN FONASA 
5.- CONTACTARSE CON MEDICO TRATANTE PARA FIJAR LA FECHA DE LA  OPERACIÓN
6.- LEER Y FIRMAR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
7.- CUALQUIER DUDA CONSULTAR CON SU MEDICO TRATANTE

MAIL: DRFELIPECASTRO@ GMAIL.COM

Información.
La fimosis consiste en la imposibilidad de desplazar el prepucio debajo del glande sin esfuerzo ni molestias. Prácticamente todos los niños nacen con estrechez del prepucio lo que se denomina "fimosis fisiológica" y tiene como finalidad la protección del glande y meato urinario. Durante el desarrollo el prepucio se desprende paulatinamente del glande hasta completar su desprendimiento total en un plazo variable dependiendo de cada paciente. En general y dependiendo del grado de estrechez estaría indicada la circuncisión después de los 4 años.  Algunos niños son operados antes de esta edad porque presentan infecciones urinarias asociadas a malformaciones genitourinaria o presentan infecciones locales. La operación se realiza bajo anestesia general, dura aproximadamente media hora y si no se presentan complicaciones se puede realizar en forma ambulatoria. Durante el período posoperatorio el niño debe guardar reposo durante una semana.

jueves, noviembre 06, 2014

Infección urinaria en el niño.

La infección urinaria (ITU)en el niño es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica y se deben hacer todos los esfuerzos para realizar un diagnóstico y un tratamiento precoz para evitar la hipertensión y la insuficiencia renal crónica que se pueden presentar después.  La ITU puede localizarse en la vía urinaria baja (ITU baja) o comprometer el riñón (pielonefritis o ITU alta)
Los síntomas urinarios típicos de sospecha de ITU como urgencia miccional, aumento de la frecuencia urinaria,dolor lumbar, aparición de incontinencia y dolor al orinar no se presentan con la misma frecuencia que en el adulto por lo que siempre debe tenerse presente el diagnóstico especialmente en niños menores con un cuadro febril de origen desconocido. Además hay que considerar que no todos los niños con síntomas urinarios sospechosos se comprueba una ITU, 8% comparado con el 50% en los adultos. El dolor al orinar (disuria) en los niños mayores se puede deber a irritantes locales, hipercalciuria ( aumento del calcio en la orina), vulvovaginitis o deshidratación.
Para confirmar el diagnóstico se realiza el análisis bioquímico de la orina mediante una cinta urinaria que permite detectar la leucocito esterasa y los nitritos, el examen microscópico para ver leucocitos y bacterias y el urocultivo para conocer el tipo de germen.
Los métodos de recolección de orina son la recolección en bolsa plástica, cateterismo transuretral, de segundo chorro y punción suprapúbica (PSP) dependiendo de la edad y de la continencia. En los menores de dos años se recomienda obtener una muestra directa de la vejiga a través de la colocación de una sonda transuretral. La recolección mediante una bolsa plástica de recolección tiene el inconveniente de la probabilidad de contaminación con gérmenes del periné y tiene un alto porcentaje de falsos positivos (en el exámen sale un germen pero  no es el responsable del cuadro clínico). En cada paciente se debe evaluar el mejor método de acuerdo a su condición.
Cinta urinaria o dipstick. La leucocito esterasa (LE) es liberada por los leucocitos en la orina por lo tanto si resulta positivo es  sinónimo de piuria, tiene alta sensibilidad y especificidad, sin embargo sale positivo en piurias de otro origen.  Es muy útil en las bacteriuria asintomáticas ya que en estas sale negativo. Los nitritos son producto de la conversión de los nitratos de la orina  por las bacterias gram (-) por lo que su presencia es un signo de bacterias en al orina, si el germen que está produciendo la infección es un coco gram+ el resultado es negativo. Este examen es muy específico pero poco sensible por lo que no sirve para descartar el diagnóstico. Se debe analizar el resultado de ambos test para que sean confiables  para confirmar o descartar nuestro diagnóstico.  Este examen además tiene  mayor sensibilidad tomado de una bolsa de recolección que el tomado por cateterismo en los menores de 3 años.
Examen microscópico de la orina. Es considerado el  método más confiable para detectar piuria (mayor a 10 leucocitos por campo) . La presencia de bacterias en la orina combinada con la tinción de Gram positiva es considerado el mejor método para confirmar una ITU.
Los métodos rápidos como la cinta urinaria (dipstick) y el examen microscópico con un 10% de falsos negativos no reemplazan al examen de urocultivo que es el que permite conocer el germen que está produciendo la infección.
Urocultivo. El número de colonias encontradas para confirmar una ITU varía dependiendo del método de recolección de la orina y  los criterios de los diferentes centros clínicos.
Si la muestra se toma por PSP si aparece un germen se considera ITU independiente del número de colonias. Si es por cateterismo varía entre 1.000 y 10.000 colonias. Si es de segundo chorro el número de colonias necesarias para confirmar una ITU aumenta a 10.000 y 100.000.000.  La AAP considera ITU cuando hay más de 50.000 con piuria o LE positiva.
También en el caso de sospecha de pielonefritis ( infección urinaria alta) se puede confirmar el diagnóstico con una cintigrafía renal DMSA
El tratamiento consiste en la administración de antibióticos que deben ser efectivos para el tipo de germen encontrado en la orina.  Se pueden administrar en forma oral o endovenosa seguido de la ingestión oral dependiendo de la gravedad del cuadro clínico y de la respuesta al tratamiento.



                                               




Referencia
Pediatric urinary Tract Infections

Diagnosis and Treatment

Maria Bitsori, Emmanouil Galanakis 

Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;10(10):1153-1164


Datos importantes en infección urinaria en niños

La infección del tracto urinario (ITU) es la causa más frecuente de las infecciones bacterianas importantes en el niño.
Afecta al 7% de las niñas y al 2% en los niños menores de 8 años.
Los estudios indican que 1 cada 10 niñas y 1 cada 20 niños tendrán una ITU antes de los 16 años.
Los niños presentan más ITU durante el período perinatal y durante el primer año de vida.
Existe una relación directa entre ITU  y daño renal e hipertensión.
El desarrollo del diagnóstico prenatal ha permitido conocer la importancia de la condición del desarrollo de los riñones al momento del nacimiento en la falla renal crónica.
El diagnóstico se debe sospechar en todo paciente con síntomas urinarios como urgencia miccional, aumento de la frecuencia urinario, dolor lumbar  y dolor al orinar pero en los niños pequeños los síntomas son variados como fiebre, anorexia, vómitos, irritabilidad, orina de mal olor y llanto al orinar.
Frente a la sospecha clínica de una ITU se debe tomar una muestra de orina.


miércoles, noviembre 05, 2014

Infección urinaria en el niño y reflujo vesicoureteral

La infección urinaria (ITU) es la causa del 5% de las cuadros febriles en los menores de 2 años.
El principal problema de la  (ITU) febril en el niño es la posibilidad de desarrollar daño renal. En este aspecto el reflujo vesicoureteral (RVU) es un factor importante ya que los que lo  presentan tienen mayor posibilidad de presentar ITU y posteriormente cicatrices renales. En un estudio de más de 2.000 casos  menores de 60 meses con ITU se encontró que 1/4 de los pacientes presentaban RVU. Esto apoya la conducta de realizar estudios radiológicos que permiten realizar el diagnóstico.  La ecografía renal y vesical es útil para detectar malformaciones de la vía urinaria pero no es apropiado para detectar RVU teniendo una baja sensibilidad y especificidad. El examen más eficiente es la uretrocistografía miccional (UCG) que permite la visualización anatómica de la uretra, vejiga y uréteres. El otro examen que se puede realizar es la cistografía isotópica que tiene la ventaja de tener menor radiación y que se usa generalmente como examen de seguimiento. Se debe realizar un cintigrama renal DMSA 6 meses después de la ITU para poder consignar cicatrices renales.
Un 15% de los pacientes con ITU febril presentan cicatrices renales y el riesgo que aumenten se incrementa con la recurrencia de ITU, por lo tanto el objetivo del médico tratante es  detectar y tratar  los factores que predisponen a tener ITU siendo el RVU uno de las causas más relevantes.
Los pacientes con RVU deben ser tratados con antibióticos permanentes (profilaxis) ya que se demostró que disminuye en un 50% la recurrencia de ITU. Existe además la alternativa de la inyección endoscópica y el tratamiento quirúrgico en los casos más severos (grados III-V). Un porcentaje importante de los RVU especialmente los grados menores se resuelven espontáneamente, en estos casos es relevante el seguimiento para evitar un tratamiento prolongado innecesario.

Referencia.
Decreased use of diagnostic test for febril UTI in children
News Author: Neil Osterweil
MDE Author: Charles P. Vega, MD, FAAFP

Cabe consignar que en un estudio de 53 niños menores de 1 año con ITU febril, se demostró   RVU en el 11%, cicatriz renal en el 4% y en el 16% de los niños con RVU ,  50% de los pacientes con cicatrices renales tuvieron una UCG previa normal. Esto demuestra que para que se forme una cicatriz renal no es necesario tener RVU y que no todos los niños con RVU presentan cicatrices renales. En otro trabajo se encontró que en niños con RVU grado I-III tratados con  profilaxis antibiótica la recurrencia de ITU (20%) fue similar comparados con los pacientes que la recibieron.  La  ocurrencia de una segunda   pielonefritis fue 7% y 4% en los pacientes con y sin RVU respectivamente. El 6% del total de  los niños presentaron cicatriz renal y la profilaxis no fue un factor que ayudara a prevenirla.


AAP 2006: UTI diagnosis and management, 
William T Basco, Jr, MD, FAAP








viernes, mayo 23, 2014

Microlitiasis testicular

Tiene alguna relación la microlitiasis testicular con el cáncer
En un estudio realizado en USA se revisaron todas las ecografías que presentaban calcificaciones o microlitiasis (MT) testiculares y se recopilaron  todos los pacientes que presentaron tumores testiculares entre los años 2003 y 2012.  Del total de 3.370 niños con ecografías testiculares el 2% presentaban MT o microcalcificaciones.  La mayoría de las MT eran bilaterales (63%) y significativamente menos frecuentes en los menores de 2 años. La primera razón por la cual se había tomado la ecografía fue dolor testicular (48%) y la condición médica asociada más frecuente fue la criptorquídia (11%). la incidencia de tumor testicular fue significativamente más frecuente en los niños con MT 12% vs 0.3%.

sábado, abril 12, 2014

Hidronefrosis y profilaxis antibiótica

 2013 Jan;131(1):e251-61. doi: 10.1542/peds.2012-1870. Epub 2012 Dec 17.

Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis.


 2014 Mar 25. pii: S0022-5347(13)05642-5. doi: 10.1016/j.juro.2013.10.035. 

Risk Factors for Febrile Urinary Tract Infection in Infants with Prenatal Hydronephrosis: Comprehensive Single Center Analysis.

Beneficios de la circuncisión AAP

The American Academy of Paediatrics changed its stance, taken in 1999, that the risks of circumcising infants outweighed benefits. Now it recommends that the procedure be covered by insurance (though it stops short of backing routine circumcision of babies). The shift came after research showed that circumcision reduces the risk of urinary-tract infections in the baby’s first year, giving a medical reason for carrying it out as early as possible. In addition, the academy reckons that for every 909 circumcisions one man will be spared penile cancer. In sexually active males, it cuts the transmission of HIV; of HPV (viruses that cause cervical cancer); and of other infections. Furthermore, the research found no harmful effect on male sexual function or satisfaction.



La circuncisión como medida profiláctica

Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer.

Authors

Hayashi Y, et al. Show all

Journal

Int J Urol. 2013 Aug;20(8):769-75. doi: 10.1111/iju.12154. Epub 2013 Apr 9.

Affiliation

Comment in

Abstract

Male circumcision has been carried out as a prophylactic measure against future diseases, as well as a rite of passage due to religious practice and definite medical indication. The present review discusses the benefits of male circumcision on the prevention of urinary tract infections, and the importance of circumcision in congenital urinary system anomalies, such as vesicoureteral reflux. Additionally the present review examines the associations between circumcision and sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus, and the preventive effect of circumcision on penile cancer and cervical cancer of female partners.

Dolor abdominal en niños y apendicitis

En algunas ocasiones los niños que presentan apendicitis aguda niegan el dolor debido al temor que tienen de quedar hospitalizados.  En estos casos hay que ser muy hábil en valorar el examen físico y los elementos de apoyo ya que puede impedir un diagnóstico y tratamiento a tiempo lo que llevaría a aumentar los riesgos de complicaciones.

viernes, abril 11, 2014

Beneficios de la circuncisión

Beneficios de la circuncisión

La Academia Americana de Pediatría ha cambiado su postura, tomada en 1999de que los riesgos de la circuncisión de los niños superan los beneficios. Ahora se recomienda que el procedimiento sea cubierto por el seguro (aunque no llega a respaldar la circuncisión rutinariade los bebés). El cambio se produjo después de que la investigación mostró que la circuncisión reduce el riesgo de infecciones del tracto urinario en el primer año de vida del lactante, dándole una razón médica para llevarlo a cabo lo antes posibleAdemásla Academia estima que por cada 909 circuncisiones un hombre se salvará el cáncer de pene.En los varones sexualmente activos, se corta la transmisión del VIH, el VPH (virus que causan cáncer de cuello uterino) y de otras infeccionesAdemás, lainvestigación no encontró ningún efecto nocivo sobre la función sexual masculina o satisfacción.

  American Academy of Paediatrics changed its stance, taken in 1999, that the risks of circumcising infants outweighed benefits. Now it recommends that the procedure be covered by insurance (though it stops short of backing routine circumcision of babies). The shift came after research showed that circumcision reduces the risk of urinary-tract infections in the baby’s first year, giving a medical reason for carrying it out as early as possible. In addition, the academy reckons that for every 909 circumcisions one man will be spared penile cancer. In sexually active males, it cuts the transmission of HIV; of HPV (viruses that cause cervical cancer); and of other infections. Furthermore, the research found no harmful effect on male sexual function or satisfaction.


  Artículos de interés.

Hayashi Y, Kohri K.
Int J Urol. 2013 Apr 9. doi: 10.1111/iju.12154. [Epub ahead of print]
PMID:23573952

lunes, julio 29, 2013

Qué hacer después de una primera Infección urinaria ?

Hace unos años atrás se publicó unas guías sobre el estudio que había que hacer después de una primera infección (NICE). Después de la publicación de las guías se ha detectado una disminución significativa del uso de la profilaxis antibiótica y de la necesidad de realizar una uretrocistografía para detectarrprincipalmente  reflujo vesicoureteral.
Un estudio realizado en Australia reveló que se realiza ecografía renal en el 99% de los casos, uretrocisatografía en el 38% y estudio cintigráfico en el 47%. El uso de atb  profilácticos disminuyó de un 60% a un 25%.
La manera de enfrentar el estudio después de una ITU en el niño dependerá principalmente de la edad del paciente, de la gravedad de la infección y de la presencia de alguna condición predisponente como fimosis esencialmente en el lactante, constipación y alteraciones funcionales de vaciamiento vesical.

lectura recomendada:
management of urinary tract infection in a tertiary childrens hospital before and after publication of the NICE guidelines.
D. Arch. Dis. Child 2013;98:521-525

viernes, julio 26, 2013

Cirugía robótica o convencional?


Parent and Patient Perceptions of Robotic vs Open Urological Surgery Scars in Children

Purpose

Cumulative evidence shows that robot-assisted laparoscopic surgery is safe and at least as efficacious as open surgery for several pediatric urological procedures. Scars resulting from robotic surgery are often assumed to have a cosmetic advantage. However, no study has clearly demonstrated that parents and patients consistently prefer such scars.

Materials and Methods

We developed 3 distinct surveys consisting of photographs and diagrams of scars resulting from open and robot-assisted laparoscopic surgery for ureteral reimplantation, pyeloplasty and bladder augmentation. Surveys were distributed to parents of patients being evaluated for 1 of the 3 procedures. The surveys evaluated information such as scar preference, reason for preference and demographics. Patients older than 7 years also completed surveys.

Results

Robot-assisted laparoscopic surgical scars were preferred by parents for all procedures studied (85% for ureteral reimplant, 63% for pyeloplasty and 93% for bladder augmentation). Patients also preferred the robotic scars (76%, 62% and 91%, respectively). Patients and parents did not differ significantly in scar preference or in rating of factors affecting decision. Scar size was important or very important to 80% of parents for reimplant, 83% for pyeloplasty and 86% for bladder augmentation. However, the majority of parents would ultimately base their choice of surgical approach on clinical efficacy rather than scar preference.

Conclusions

Parents and patients prefer robot-assisted laparoscopic surgical scars to open surgical scars for pediatric ureteral reimplantation, pyeloplasty and bladder augmentation. Scar appearance is an important influence on the decisions of parents and patients, and should be discussed when surgical treatment is presented.

Obstrucción pieloureteral: a quién se debe operar


Diagnostic Accuracy of Renal Pelvic Dilatation for Detecting Surgically Managed Ureteropelvic Junction Obstruction 
Purpose
In this study we evaluate the diagnostic accuracy of renal pelvic dilatation for detecting infants with prenatal hydronephrosis who will need surgical intervention for ureteropelvic junction obstruction during followup.

Materials and Methods

Between 1999 and 2010, 371 newborns diagnosed with isolated prenatal hydronephrosis were prospectively followed. The main event of interest was the need for pyeloplasty. Diagnostic odds ratio, sensitivity, specificity and diagnostic accuracy (assessed by AUC) of fetal renal pelvic dilatation and postnatal renal pelvic dilatation were evaluated.

Results

A total of 312 patients were included in the analysis and 25 (7.5%) infants underwent pyeloplasty. The diagnostic performance for detecting the need for pyeloplasty was excellent for all ultrasonography measurements. The AUC was 0.96 (95% CI 0.92–0.98) for fetal renal pelvic dilatation, 0.97 (95% CI 0.95–0.98) for postnatal renal pelvic dilatation and 0.95 (95% CI 0.92–0.97) for the Society for Fetal Urology grading system. A cutoff of 18 mm for fetal renal pelvic dilatation and a cutoff of 16 mm for postnatal renal pelvic dilatation had the best diagnostic odds ratio to identify infants who needed pyeloplasty. Considering a diagnosis to be positive only if fetal renal pelvic dilatation was greater than 18 mm and postnatal dilatation was greater than 16 mm, sensitivity was 100% and specificity was 86% (95% CI 80.7–89.9).

Conclusions

Our findings suggest that the combination of fetal and postnatal renal pelvic dilatation is able to increase the diagnostic accuracy for detecting infants who need a more comprehensive postnatal investigation for upper urinary tract obstruction.

Infección urinaria en el niño

 2012 Feb;30(1):69-75. doi: 10.1007/s00345-011-0700-5. Epub 2011 May 26.

Advances in non-surgical treatments for urinary tract infections in children.

Source

Division of Urology, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei Branch, No. 289 Chienkuo Road, Xindian City, Taipei, 231, Taiwan.

Abstract

OBJECTIVE:

With growing antibiotics failure due to emerging resistance of bacteria, non-surgical management of pediatric UTI plays a more important role because of its non-invasive characteristics and little adverse effects.

METHODS:

We searched the Pubmed for management of UTI in children other than surgical correction and antibiotics using terms: risk factor, prepuce/phimosis, steroid cream/steroid, behavioral therapy, urotherapy, biofeedback/pelvic floor exercise, adrenergic antagonist, anticholinergics, diet/dietary, dysfunctional voiding/dysfunctional elimination syndrome, constipation, dietary, clean intermittent catheterization, probiotics/lactobacillus, cranberry, vitamin supplement, breastfeeding, breast milk, with infant/child/children/pediatrics/pediatrics and urinary tract infection.

RESULTS:

The proposed non-surgical management of pediatric UTI included behavioral modification (timed voiding and adequate fluids intake), topical steroid for phimosis, nutrient supplements (breast milk, cranberry, probiotics, and vitamin A), biofeedback training for dysfunctional voiding, anticholinergics for reducing intravesical pressure, alpha-blockers in dysfunctional voiding and neurogenic bladder, and intermittent catheterization forchildren with large PVR.

CONCLUSION:

The published reports usually included small number of patients and were lacking of randomization and controlled group. Further well-designed studies are warranted to support the concepts of non-operative management for pediatric UTI.

PMID:
 
21614468
 
[PubMed - indexed for MEDLINE]

jueves, julio 25, 2013

Balanitis

La balanitis es una infección local del espacio balanoprepucial.  se caracteriza por presentar signos inflamatorios como hinchazón y enrojecimiento en la zona del prepucio pudiendo a veces existir secreción purulenta. El tratamiento consiste enindicar analgésicos y realizar aseo local con suero fisiológico tres veces al dia Habitualemnte después de tres días la inflamación y las molestias desaparecen.

Parafimosis Video

N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):e16. doi: 10.1056/NEJMvcm1105611.


Videos in clinical medicine. Reduction of paraphimosis in boys.

Vunda A, Lacroix LE, Schneider F, Manzano S, Gervaix A.

SourceGeneva University Hospitals, Geneva.



PMID:23534582[PubMed - indexed for MEDLINE]

domingo, julio 21, 2013

Ventajas de la circuncisión

Beneficios de la circuncisión
La Academia Americana de Pediatría ha cambiado su postura, tomada en 1999, de que los riesgos de la circuncisión de los niños superan los beneficios. Ahora se recomienda que el procedimiento sea cubierto por el seguro (aunque no llega a respaldar la circuncisión rutinaria de los bebés). El cambio se produjo después de que la investigación mostró que la circuncisión reduce el riesgo de infecciones del tracto urinario en el primer año de vida del bebé, dándole una razón médica para llevarlo a cabo lo antes posible. Además, la Academia estima que por cada 909 circuncisiones un hombre se salvará el cáncer de pene. En los varones sexualmente activos, se corta la transmisión del VIH, el VPH (virus que causan cáncer de cuello uterino) y de otras infecciones. Además, la investigación no encontró ningún efecto nocivo sobre la función sexual masculina o satisfacción.

  American Academy of Paediatrics changed its stance, taken in 1999, that the risks of circumcising infants outweighed benefits. Now it recommends that the procedure be covered by insurance (though it stops short of backing routine circumcision of babies). The shift came after research showed that circumcision reduces the risk of urinary-tract infections in the baby’s first year, giving a medical reason for carrying it out as early as possible. In addition, the academy reckons that for every 909 circumcisions one man will be spared penile cancer. In sexually active males, it cuts the transmission of HIV; of HPV (viruses that cause cervical cancer); and of other infections. Furthermore, the research found no harmful effect on male sexual function or satisfaction.


  Artículos de interés.

1.-  Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer.
Hayashi Y, Kohri K.
Int J Urol. 2013 Apr 9. doi: 10.1111/iju.12154. [Epub ahead of print]
PMID:23573952


2.-High-risk human papilloma virus infection of the foreskin in asymptomatic boys.
de Martino M, Haitel A, Wrba F, Schatzl G, Klatte T, Waldert M.
Urology. 2013 Apr;81(4):869-72. doi: 10.1016/j.urology.2012.12.011. Epub 2013 Jan 18.
PMID:
23337104

miércoles, marzo 20, 2013

Testículo no descendido o criptorquídia

La criporquídia o testículo no descendido (TND) se caracteriza por la ausencia del testículo en el escroto. La causa de esta anomalía no se conoce exactamente pero lo que está absolutamente claro es su efecto sobre la fertilidad y la mayor posibilidad de cáncer testicular si el testículo permanece fuera del escroto al llegar la pubertad. Para evitar  el daño sobre las células germinales se recomienda realizar el descenso del testículo después de los 9 meses de edad. La infertilidad está presente en el 5% de la población, aumenta al 10% en los TND unilaterales y al 40% en los TND bilaterales. Respecto al cáncer testicular la probabilidad de tenerlo es de 3 veces mayor que la población general, sin embargo no hay estudios concluyente si este riesgo varía según la unilateralidad o edad de la operación.

PAD testículo no descendido o criptorquídia

El  sistema más económico para operar a un niño de testiculo no descendido que está afiliado  a FONASA es el  PAD que significa pago asociado a diagnóstico. Tiene un costo fijo y cubre todos los gastos de la operación.  Se puede realizar en la Clínica Vespucio. Para pedir hora puede llamar al  teléfono: 224707000
También se puede operar por este sistema la fimosis y hernias en niños.



PASOS A SEGUIR PARA LA OPERACIÓN DE SU HIJO

1.- TOMAR LOS EXAMENES INDICADOS POR SU MEDICO, PISO -1
2.- PEDIR HORA  CON ANESTESISTA  F  224707000 PARA EL PASE ANESTESICO, DEBE ACUDIR CON SU HIJO Y LLEVAR LOS EXAMENES
3.- PEDIR  PRESUPUESTO EN ADMISION PISO 1
4.- TRAMITAR PROGRAMA EN FONASA 
5.- CONTACTARSE CON MEDICO TRATANTE PARA FIJAR LA FECHA DE LA  OPERACIÓN
6.- LEER Y FIRMAR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
7.- CUALQUIER DUDA CONSULTAR CON SU MEDICO TRATANTE

MAIL: DRFELIPECASTRO@ GMAIL.COM

Información.
La ubicación normal de los testículo es en  el escroto.  En algunos niños al momento de nacer no es posible visualizar o palparlos en la zona escrotal y se debe buscarlos en la zona inguinal donde se encuentran habitualmente , si no es posible localizarlos en esta zona se debe sospechar que el testículo esté en la cavidad abdominal o que haya sufrido un daño durante la vida intrauterina (atrofia testicular) y quede sólo un remanente. Si el testículo  se encuentra en la zona inguinal se debe observar y esperar hasta alrededor de los 8 meses ya que algunos logran descender espontáneamente.  Si el testículo no se logra palpar se debe pedir una ecografía de la zona inguinal para lograr su visualización.  Si la gónada se encuentra fuera del escroto se produce daño de las células que dan origen a los espermatozoides aumentando las posibilidades de infertilidad, además hay mayor riesgo de cáncer testicular, torsión  y está más expuesto al  trauma. Habitualmente los testículos no descendidos se operan después del año de edad.